2023年8月11日00時03分左右，資陽臨空四川共享鑄造有限公司（以下簡稱共享公司）成形車間內(nèi)，工人在鑄件清砂作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失190萬元。

事故發(fā)生后，市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《四川省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)以及《資陽市人民政府關(guān)于授權(quán)資陽市應(yīng)急管理局組織有關(guān)生產(chǎn)安全事故調(diào)查的批復(fù)》（資府事函〔2020〕48號）授權(quán)，牽頭組織臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會，市公安局、市經(jīng)信局、市市場監(jiān)管局、市總工會等有關(guān)部門成立事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參與，開展事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年8月10日，共享公司成形車間清理室，員工陳某、李某強(qiáng)、凌某三人進(jìn)行夜班作業(yè)。11日00時03分，陳某在清理室對曲軸砂芯（長寬高：1441mm*322mm*1206mm，重約600kg）進(jìn)行清砂作業(yè)，操作過程中砂芯傾倒，凌某在室外聽見響聲后立即進(jìn)入清理室查看，發(fā)現(xiàn)陳某在地面呈俯臥狀，被已基本清理干凈的砂芯壓在脖頸以下約200mm后背處。凌某遂與李某強(qiáng)等其它聞聲前來救援工友合力將砂芯移開，00時05分左右救出陳某，員工徐亮于00時06分撥打了120急救電話，同時李某強(qiáng)向公司值班人員納某明、薛某軍報告。納某明立即按照公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，封鎖保護(hù)現(xiàn)場，展開救援，并電話報告公司副總經(jīng)理扈某麒、環(huán)境安全中心副主任王某軍，數(shù)字化管理中心副主任吳某。120救護(hù)人員約00時15分到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行搶救，公司副總經(jīng)理、安全管理人員約00時30分到達(dá)現(xiàn)場，120救護(hù)人員00時45分宣布陳某經(jīng)搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會接到事故報告后及時將情況報告市應(yīng)急管理局，并跟蹤督促共享公司處理善后事宜；臨空公安分局接到事故報告后，庚即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行初勘，并對相關(guān)人員進(jìn)行了問詢，掌握了第一手資料，排除了故意傷害刑事行為的可能；共享公司及時啟動生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織現(xiàn)場人員撥打120急救電話，積極搶救傷者，傷者死亡后積極協(xié)商處理善后工作，目前，賠付工作已經(jīng)完成，死者已火化安葬，死者家屬情緒穩(wěn)定，無不穩(wěn)定因素。

二、基本情況

（一）項目概況

四川共享鑄造有限公司由共享裝備股份有限公司和中車資陽機(jī)車有限公司共同出資組建而成，注冊資金3億元人民幣。項目用地235畝，一期用地120畝，一期投資6.25億元，項目開工時間2013年10月29日，建成投產(chǎn)時間2016年6月。公司以軌道交通、船舶動力、燃?xì)獍l(fā)動機(jī)等關(guān)鍵零部件為主導(dǎo)產(chǎn)品，包括機(jī)體、渦輪殼、端蓋、汽缸蓋、主軸承蓋等。

（二）事故發(fā)生單位基本情況

１.公司基本情況

名    稱：四川共享鑄造有限公司。

企業(yè)類型：有限責(zé)任公司 (自然人投資或控股)。

地    址：四川省資陽市雁江區(qū)臨江鎮(zhèn)大堰村3、4組，斑竹村1、2組。

法定代表人：彭凡。

成立日期：2013年7月31日。

經(jīng)營范圍：制造、銷售：鑄鐵件、鑄鋼件、鍛件及粉末冶金制品、鐵路機(jī)車車輛配件、金屬結(jié)構(gòu)；加工：專用和通用機(jī)械零部件、金屬表面處理及熱處理；與本公司生產(chǎn)經(jīng)營相關(guān)的設(shè)備、原輔材料及產(chǎn)品的進(jìn)出口貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

２.公司主要管理人員情況

主要負(fù)責(zé)人：蘇某靜，身份證號：622725xxxxxxxxxxxx，安全資格管理證編號：622725xxxxxxxxxxxx。四川共享鑄造有限公司法定代表人為彭凡，彭凡委托蘇某靜主持公司全面工作，因蘇某靜另外還負(fù)責(zé)共享裝備股份有限公司（寧夏公司）全面工作，故其在寧夏公司工作期間，又委托扈某麒負(fù)責(zé)四川共享鑄造有限公司全面工作。

公司副總經(jīng)理：扈某麒，身份證號：642226xxxxxxxxxxxx，安全資格管理證編號：642226xxxxxxxxxxxx。

公司副總經(jīng)理（安全總監(jiān)）：李某亮，身份證號：642126xxxxxxxxxxxx，安全資格管理證編號：642126xxxxxxxxxxxx。

環(huán)境安全中心副主任：王某軍，身份證號：510103xxxxxxxxxxxx，安全資格管理證編號：210512xxxxxxxxxx。

（三）事故相關(guān)情況

1.工藝流程

事發(fā)地點(diǎn)為共享鑄造一成形車間，該車間主要擔(dān)負(fù)砂芯成形的任務(wù)。工藝為通過虛擬制造系統(tǒng)設(shè)計，將二氧化硅砂與樹脂粘合劑混合，使用射芯機(jī)或3D打印機(jī)快速成型，后由自動線轉(zhuǎn)運(yùn)至清理工序。通過清理室壓縮空氣風(fēng)管吹掉未粘合的型砂，完成后轉(zhuǎn)入浸涂池為其表面附著一層具有加固作用的脫模劑，再將多個砂芯拼合進(jìn)入澆注工序。

事發(fā)崗位位于3D打印清砂工序。具體工藝為3D打印機(jī)打印出完整的砂箱到清砂臺，靠設(shè)備頂升砂箱內(nèi)砂芯后，用電動單梁起重機(jī)（LDA-2.8T）吊運(yùn)至清理室前的轉(zhuǎn)運(yùn)平車（長寬高：2000mm*600mm*800mm）上。轉(zhuǎn)運(yùn)平車經(jīng)人員操控進(jìn)入清理室（長寬高：3000mm*6000mm*3000mm），人員站在轉(zhuǎn)運(yùn)平車兩側(cè)，使用壓縮空氣風(fēng)管清理砂芯表面及內(nèi)部結(jié)構(gòu)中多余的型砂。清理完成后轉(zhuǎn)出清理室并由電動單梁起重機(jī)（LDA-2.8T）吊運(yùn)至叉車中轉(zhuǎn)區(qū)。

２.專家論證

（１）經(jīng)現(xiàn)場勘驗，在清砂作業(yè)前砂芯由電動單梁起重機(jī)吊運(yùn)上轉(zhuǎn)運(yùn)平車后進(jìn)入清理室方可開始清砂作業(yè)，轉(zhuǎn)運(yùn)平車進(jìn)入清理室的方式為在兩根平行鋼軌上做動力牽引移動。

（２）清理室內(nèi)無監(jiān)控錄像設(shè)備，調(diào)取事發(fā)當(dāng)天清理室外監(jiān)控錄像可見轉(zhuǎn)運(yùn)平車進(jìn)入清理室（距離）過程中所運(yùn)載的砂芯無明顯震動、移位狀況出現(xiàn)；經(jīng)現(xiàn)場實(shí)驗用壓縮空氣風(fēng)管對質(zhì)量600kg砂芯反復(fù)進(jìn)行吹砂作業(yè)，砂芯均未出現(xiàn)位移和傾倒現(xiàn)象。

（３）經(jīng)測算，砂芯高1206mm+轉(zhuǎn)運(yùn)平車高800mm，其離地面的總高為2006mm。陳某身高僅1650mm，致使其不能站在地面對砂芯頂部型砂進(jìn)行吹砂作業(yè)。

（４）經(jīng)現(xiàn)場勘驗，事故發(fā)生時壓在陳某身上的砂芯頂部型砂已基本清理完畢。

綜上勘驗情況，經(jīng)事故調(diào)查技術(shù)組全體成員研判論證得出以下推論：事發(fā)當(dāng)時陳某因砂芯頂部太高無法直接作業(yè)，未按公司內(nèi)部文件《3D打印砂芯作業(yè)指導(dǎo)書》4.5.2條“在清理室中，清理砂芯頂部時必須使用登高梯臺，嚴(yán)禁人員直接爬上平車進(jìn)行清理”的規(guī)定，未使用登高梯臺登高作業(yè)，直接爬上轉(zhuǎn)運(yùn)平車上對砂芯頂部進(jìn)行吹砂作業(yè)，下臺時借力砂芯，用力不當(dāng)致砂芯穩(wěn)定性發(fā)生改變傾倒，發(fā)生事故。

（四）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

死者：陳某，男，身份證號碼511081xxxxxxxxxxxx，xx歲，漢族，資陽市雁江區(qū)人，普工，共享公司正式員工。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約190萬元。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

１.直接原因

本次事故發(fā)生在3D打印清理室清理室內(nèi)。正常情況下，砂芯經(jīng)電動單梁起重機(jī)（LDA-2.8T）吊運(yùn)至清理室前轉(zhuǎn)運(yùn)平車（長寬高：2000mm*600mm*800mm）上后，轉(zhuǎn)運(yùn)平車進(jìn)入清理室（長寬高：3000mm*6000mm*3000mm），人員站在平車兩側(cè)靠壓縮空氣風(fēng)管清理掉表面及內(nèi)部結(jié)構(gòu)中多余的型砂。發(fā)生事故時，陳某在清理室內(nèi)對曲軸砂芯（長寬高：1441mm*322mm*1206mm ，重量約600kg）進(jìn)行清砂作業(yè)，砂芯傾倒壓在陳某脖頸以下約200mm后背處，致其受傷經(jīng)搶救無效死亡。

論證本次事故發(fā)生的直接原因是工作人員陳某違規(guī)直接爬上轉(zhuǎn)運(yùn)平車上對砂芯頂部進(jìn)行吹砂作業(yè)，操作不當(dāng)致砂芯穩(wěn)定性發(fā)生改變傾倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

２.間接原因

一是安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。共享公司未及時組織對陳某（死者）進(jìn)行轉(zhuǎn)崗的相關(guān)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。二是隱患排查不到位。共享公司未及時督促、檢查成形車間清理室的安全生產(chǎn)工作，未發(fā)現(xiàn)員工違規(guī)登高作業(yè)的安全隱患。三是風(fēng)險辨識不到位。共享公司未及時組織對成形車間清理室進(jìn)行充分危險源辨識，未辨識到清砂作業(yè)易發(fā)物體打擊相關(guān)風(fēng)險并采取積極應(yīng)對措施。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，資陽臨空四川共享鑄造有限公司“8·11”物體打擊事故是一起一般等級生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的情況

（一）事故發(fā)生單位

１.教育培訓(xùn)不到位。共享公司員工陳某雖一直在本公司工作，但因工作原因，臨時調(diào)動至現(xiàn)崗位。到現(xiàn)崗位作業(yè)前，公司未組織對該員工進(jìn)行現(xiàn)崗位安全教育培訓(xùn)。

２.隱患排查不到位。共享公司組織開展隱患排查不到位，

未嚴(yán)格督促班組現(xiàn)場安全員按照崗位規(guī)程《3D打印砂芯作業(yè)指導(dǎo)書》（編號：K/KFZ-G07.QM202 版本號：Rev 3.1）要求，排查員工在吹砂過程中登高作業(yè)存在的安全隱患。

３.風(fēng)險辨識不到位。共享鑄造有限公司未嚴(yán)格落實(shí)市、區(qū)《安全生產(chǎn)大檢查》安全管理工作要求，未認(rèn)真汲取有關(guān)事故教訓(xùn)，在前期開展的風(fēng)險辨識相關(guān)工作中，未及時組織對該清理室進(jìn)行全面風(fēng)險隱患辨識，未辨識出企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)中可能存在的物體傾倒等安全風(fēng)險隱患，并采取針對性管控措施。

（二）屬地及行業(yè)監(jiān)管部門

臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會先后印發(fā)8份安全相關(guān)文件。召開安全生產(chǎn)專題會議3次，調(diào)研檢查安全生產(chǎn)工作3次，管委會主任組織召開4次全區(qū)安委會。臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局先后印發(fā)30余份安全相關(guān)文件。2次聘請省應(yīng)急廳、省安科院專家對該企業(yè)開展安全生產(chǎn)大檢查，開展安全監(jiān)督檢查20余次，下達(dá)《安全生產(chǎn)隱患告知單》7份，共發(fā)現(xiàn)并整改安全隱患問題26處，對檢查出的隱患問題督促企業(yè)積極整改，并要求企業(yè)針對每次檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題舉一反三，全面開展隱患排查及整改。

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)管理委員會及臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局履行了屬地和行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

（一）事故責(zé)任單位

四川共享鑄造有限公司，教育培訓(xùn)不到位，員工陳某雖一直在本公司工作，但因工作原因，臨時調(diào)動至現(xiàn)崗位，在現(xiàn)崗位上崗前，公司未組織對該員工進(jìn)行現(xiàn)崗位安全教育培訓(xùn)；安全隱患排查整治不到位，公司未嚴(yán)格督促排查員工在吹砂過程中登高作業(yè)存在的隱患；風(fēng)險隱患辨識不到位，公司未組織對清理室進(jìn)行風(fēng)險辨識，導(dǎo)致員工不知吹砂過程中安全風(fēng)險點(diǎn)所在，違規(guī)作業(yè)，發(fā)生事故，違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款【1】、第四十四條第一款【２】的規(guī)定，對該事故負(fù)管理責(zé)任。建議市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項【３】的規(guī)定，對其進(jìn)行處罰。

（二）事故有關(guān)責(zé)任人員

１.共享公司工作人員陳某，作業(yè)過程中，違規(guī)操作，致事故發(fā)生。經(jīng)技術(shù)組論證，事發(fā)時陳某因砂芯頂部無法作業(yè)，違規(guī)直接爬上轉(zhuǎn)運(yùn)平車上對砂芯頂部進(jìn)行吹砂作業(yè)，操作不當(dāng)致砂芯穩(wěn)定性發(fā)生改變傾倒，致事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條【４】，對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于陳某在事故中死亡，建議不予對其進(jìn)行責(zé)任追究。

２.共享公司環(huán)境安全中心副主任王某軍，公司現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人，履行安全管理職責(zé)不到位。安全隱患排查不到位，在日常隱患排查工作中，未排查出員工吹砂過程登高作業(yè)易發(fā)物體打擊和高墜事故的隱患；現(xiàn)場管理不到位，未嚴(yán)格檢查作業(yè)人員登高作業(yè)方式，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工違規(guī)冒險作業(yè)行為，致使員工陳某違規(guī)操作，發(fā)生物體打擊一般生產(chǎn)安全事故，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條（五）（六）項【５】，對事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局按程序依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條【６】對其進(jìn)行處理。

３.共享公司副總經(jīng)理（安全總監(jiān)）李某亮，分管公司安全生產(chǎn)工作，履行安全管理職責(zé)不到位。組織安全教育和培訓(xùn)不到位，在員工陳某轉(zhuǎn)崗時，未組織安全機(jī)構(gòu)對陳某進(jìn)行相關(guān)崗位安全知識培訓(xùn)，便安排上崗，致使陳某安全知識缺乏、安全意識淡薄，

違規(guī)作業(yè)；風(fēng)險辨識不到位，未組織對清理室進(jìn)行危險源辨識和評估，導(dǎo)致員工不知安全風(fēng)險點(diǎn)所在，致作業(yè)時發(fā)生事故；隱患排查不到位，未及時檢查清理室的安全生產(chǎn)狀況，及時排查出清理室易發(fā)物體打擊的安全隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條

（二）（三）（五）項【7】，對事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議由市應(yīng)急管理局按程序依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條對其進(jìn)行處理。

４.共享公司副總經(jīng)理扈某麒（主持公司日常工作），作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位。未及時組織公司安全機(jī)構(gòu)及管理人員對轉(zhuǎn)崗人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；未督促安全管理人員嚴(yán)格進(jìn)行現(xiàn)場管理并及時制止糾正違章冒險作業(yè)行為，致使員工陳某違規(guī)操作，發(fā)生事故。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）（五）項【8】的規(guī)定，對該起事故負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由共享公司按照《安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款【9】的規(guī)定按照相關(guān)程序?qū)ζ溥M(jìn)行處理，由市應(yīng)急管理局按程序依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項【10】的規(guī)定對其進(jìn)行處罰。

（三）屬地和行業(yè)監(jiān)管部門

臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)管理委員會及臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局按規(guī)定和要求，履行了相應(yīng)的職能職責(zé)，建議不追究其監(jiān)管責(zé)任。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故發(fā)生，共享公司要深刻反思，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任；臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)管理委員會及臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局要認(rèn)真落實(shí)屬地和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)落實(shí)整改防范措施，確保安全生產(chǎn)工作落實(shí)到位。

（一）認(rèn)真開展安全教育培訓(xùn)。共享公司要對員工尤其是新入職及轉(zhuǎn)崗員工，在上崗前進(jìn)行多層級、多形式的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，培訓(xùn)學(xué)時要夠，培訓(xùn)內(nèi)容要具體、要有針對性，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全防范意識。

（二）加強(qiáng)風(fēng)險辨識及隱患排查整治。共享公司要開展并完善安全風(fēng)險辨識和評估，從組織、制度、技術(shù)、應(yīng)急等方面對安全風(fēng)險進(jìn)行有效管控，實(shí)施好安全風(fēng)險的公告警示。要制定符合實(shí)際的隱患排查治理清單，明確隱患排查的內(nèi)容、頻次和人員，尤其要強(qiáng)化對存在重大風(fēng)險隱患的工序進(jìn)行隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的隱患要立即治理，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。要針對此次事故，立即著手防傾倒、傾覆等物體打擊專項檢查，對檢查出的隱患立即進(jìn)行專項整治，防止此類事故再次發(fā)生。

（三）切實(shí)落實(shí)屬地和行業(yè)安全管理責(zé)任。臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)管理委員會和臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局要加大屬和行業(yè)監(jiān)管力度，切實(shí)履行管理責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化對轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理，加大對轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)行業(yè)廠區(qū)車間的安全監(jiān)督檢查的頻次和力度，嚴(yán)格督促企業(yè)做好施工現(xiàn)場管理、安全隱患排查整治等工作，遏制生產(chǎn)安全事故高發(fā)頻發(fā)勢頭。

資陽臨空四川共享鑄造有限公司“8·11”一般物體打擊生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

2023年11月11日